Année après année, les réflexes sont les mêmes et les arguments toujours aussi caricaturaux : il y aurait, d'un côté, les vrais défenseurs du système, ceux qui protègent l'accès aux soins et, de l'autre, ceux qui se polariseraient sur les chiffres, en méconnaissant les enjeux sanitaires et sociaux. Tout cela n'a aucun sens, et l'assurance-maladie mérite bien mieux que cette caricature. Je voudrais aujourd'hui le démontrer, en commençant par rappeler deux vérités trop souvent ignorées.

Premier point : nous avons l'un des meilleurs systèmes d'assurance-maladie au monde. L'un des meilleurs d'abord du point de vue de la qualité des soins. La France est, par exemple, le pays qui offre le plus rapidement accès aux médicaments les plus innovants. Mais nous avons aussi celui qui assure la couverture maladie la plus large et la plus équitable.

Nous sommes au premier rang mondial pour l'importance des dépenses publiques de santé (9 % du PIB). Un Français, en moyenne, reçoit de la Sécurité sociale 1 920 euros par an, contre 1 760 euros en Allemagne, 1 310 euros aux Pays-Bas, ou encore 1 090 euros en Espagne. Et cette meilleure protection concerne en particulier les Français les plus fragiles. Ceux qui ont des maladies lourdes bénéficient de la gratuité totale de leurs soins médicaux grâce au système des "affections de longue durée", qui couvre 9,7 millions de personnes, et 4,2 millions de ménages modestes bénéficient d'une couverture complémentaire gratuite (CMUC).

Il ne faut pas se le cacher, des cas de renoncement aux soins faute de moyens existent. Le gouvernement en a conscience et fait de leur réduction une priorité. C'est la raison pour laquelle nous avons également amélioré l'aide pour l'acquisition d'une couverture complémentaire (ACS) destinée aux Français ayant des revenus légèrement supérieurs à ceux donnant accès à la CMUC. Le nombre de bénéficiaires a augmenté de 31 % en un an et, aujourd'hui, plus de 470 000 personnes à bas revenu en bénéficient.

Deuxième point : notre système est menacé par les déficits. Grâce un effort sans précédent de maîtrise des dépenses, le déficit de l'assurance-maladie a été divisé par deux entre 2005 et 2008, de - 8 milliards d'euros à - 4,4 milliards d'euros. Mais la crise a fait chuter les recettes et augmenter très fortement le déficit : il sera supérieur à 10 milliards d'euros en 2009, et il augmentera encore de plusieurs milliards d'euros en 2010. Que signifient ces chiffres : tout simplement qu'en 2010, si nous ne prenons aucune mesure d'économies, c'est l'équivalent de tous les achats de médicaments en pharmacie de l'année qui seront financés par emprunt.

Troisième point : opposer logique comptable et logique médicale est une erreur de raisonnement grave. Tout le monde, je pense, se retrouve sur l'idée qu'un système qui s'enfonce dans les déficits n'a plus la maîtrise de son avenir. Mais dès que l'on aborde les solutions, les propositions sont plus rares, et tournent souvent autour d'une seule logique : redresser les comptes, ce serait dégrader les soins. Je veux résolument combattre cette idée qui conduit à l'inaction.

La population vieillit, les pathologies chroniques augmentent, le coût du progrès médical est de plus en plus important. Face à ces facteurs d'augmentation rapide des dépenses de santé, on peut décider que l'assurance-maladie doit continuer à tout rembourser comme avant. Je pense que c'est la condamner au déficit, et qu'elle doit au contraire concentrer son intervention sur les dépenses les plus indispensables et les plus efficaces. Quelques exemples. Pour continuer à être leader dans l'introduction des médicaments les plus innovants, il faut, par exemple, accepter de moins rembourser les médicaments dont la communauté médicale (pas le gouvernement !) a reconnu qu'ils rendaient un service médical faible. C'est la raison pour laquelle je défends l'idée que les complémentaires remboursent davantage ces médicaments et que la Sécurité sociale se concentre sur ceux dont le service rendu aux patients est élevé. Cette orientation s'ajoute à notre politique de baisse du prix des médicaments, qui bénéficie non seulement à l'assurance-maladie, mais aussi aux Français. En 2008, ces baisses ont concerné 140 millions de boîtes de médicaments.

Pour continuer à avoir l'un des systèmes hospitaliers les plus performants, il faut préserver notre politique de prise en charge des médicaments les plus coûteux, garantir la motivation des équipes hospitalières, rénover les bâtiments hospitaliers et donner en permanence accès aux meilleurs équipements. Voilà le coeur de la qualité des soins à l'hôpital. C'est là que doit aller l'essentiel des financements de l'assurance-maladie, parce que c'est là que se joue la santé des Français.

Il faut bien sûr être exigeant avec ces financements. C'est pourquoi nous faisons de l'amélioration de l'efficacité de l'hôpital, et plus généralement de l'ensemble des professionnels de santé, une priorité. C'est l'un des objectifs de la loi hôpital de Roselyne Bachelot, qui va produire ses effets dès l'année prochaine.

Mais il faut également, et logiquement, que l'assurance-maladie, se concentrant sur les dépenses hospitalières liées aux soins, contribue un peu moins au financement des "à-côtés". Tel est le sens de l'augmentation du forfait hospitalier, c'est-à-dire de la part payée non pas pour leurs soins médicaux à l'hôpital, mais pour une partie du coût de la chambre et des repas pris à l'hôpital.

Bien sûr, cette augmentation ne suffit pas pour remédier au déficit de l'assurance-maladie. Mais elle incarne une logique, celle d'une assurance-maladie qui sait choisir ce qu'elle finance. Et ce, contrairement à ce que j'entends, sans que cela ne remette en cause l'accès aux soins : les complémentaires financent ce forfait, 8 millions de Français en sont exonérés du fait de leur situation médicale ou financière et une hausse de quelques euros ne doit pas faire oublier que les dépenses des Français à l'hôpital sont prises en charge à hauteur de 97 %.

La santé de la Sécurité sociale et celle des Français sont un tout. Il faut d'urgence cesser de les opposer en présentant chaque piste d'économie comme une menace pour la qualité des soins. La seule menace, la vraie, c'est celle qui consisterait à ne rien faire dans une telle situation financière.

Il faut maintenant affronter la réalité, sortir de la caricature et de la critique facile, avoir le courage de débattre et de proposer.

Tribune parue dans l'édition du Monde datée du 29 septembre 2009

Si l’on ne peut envisager de démocratie sans opposition, encore faut-il que le principal parti d’opposition démontre sa capacité à incarner un projet pour la France. Or, à La Rochelle, les dirigeants du parti socialiste s’apprêtent à débattre non pas de ce projet, mais encore une fois de leurs questions internes. L’an dernier, leurs universités avaient été dominées par la question de l’élection du Premier Secrétaire. Cette année, elles le seront par les polémiques autour des primaires et des stratégies d’alliance. A ce rythme, le Parti socialiste risque de passer d’une présidentielle à l’autre sans jamais avoir quitté les questions d’hommes et d’appareil, et su aborder celles qui engagent l’avenir des Français. S’ils souhaitent, dans les semaines qui viennent, débattre avec l’UMP, les dirigeants du Parti socialiste doivent impérativement répondre à un certain nombre de questions, en particulier celles-ci :

Comment accélérer la sortie de crise ?  

La France traverse la plus grande crise économique depuis la Seconde Guerre mondiale. Jamais une récession n’a été aussi violente, jamais l’Etat n’a autant été l’acteur essentiel du retour de la confiance. Un plan de relance massif a été mis en place avec une stratégie claire : la préparation de l’avenir à travers le soutien aux dépenses d’investissement, l’aide aux ménages les plus pénalisés par la crise ; le soutien des entreprises en difficulté, à travers notamment la mise en place d’un dispositif de médiation du crédit et d’aides à la trésorerie des entreprises. Quelles sont les propositions du parti socialiste, à part répéter encore et encore l‘antienne de la relance par la consommation ? Vieille recette qui ne marche pas, alors que notre stratégie à été payante : la consommation tient en France et la croissance a été positive le dernier trimestre.

Comment remédier à notre situation financière ?

La conséquence de la crise pour les finances publiques, c’est une baisse des recettes fiscales et sociales de 60 Milliards d’euros. En un an, la crise a divisé par deux les recettes de l’impôt sur les sociétés. Aucun Gouvernement n’a été confronté à pareille situation. A-t-elle conduit le parti socialiste à proposer d’autre solution que la hausse des prélèvements obligatoires, dans un pays qui connait pourtant un niveau record en la matière ? Non. « Les impôts rentrent mal, donc augmentez les impôts », voilà, en substance la pensée socialiste en matière de finances publiques. C’est un peu court quand, ailleurs en Europe, les Gouvernements, socialistes ou non, face à cette baisse de recettes, se mobilisent non pas pour rajouter de la crise à la crise, mais pour renforcer leur potentiel de croissance, et donc de recettes futures. Comment ? En investissant dans les dépenses d’avenir, en soutenant massivement les demandeurs d’emplois, en faisant preuve d’un engagement accru en matière de maîtrise des dépenses des administrations et en particulier d’emplois publics. C’est, entre autres, le choix des Etats-Unis ou de l’Allemagne. Il est heureux que ce soit aussi le nôtre.

Quelles leçons tirer de la crise financière ?

La France a pris la tête d’un mouvement, européen puis mondial, de moralisation du capitalisme et d’adaptation de pratiques qui ont favorisé les dérives que nous avons connues. Que ce soit sur la supervision des marchés financiers, les normes comptables des entreprises, les systèmes de rémunération ou encore les paradis fiscaux, nous voulons une France qui propose. Personne ne peut contester que, par exemple, c’est à l’initiative du Président de la République qu’une étape décisive a été franchie en matière de lutte contre le secret bancaire et la non coopération fiscale. Quelles sont, là encore, les propositions du parti socialiste ? Deux jours après l’annonce par le Président de la République de la mise en place d’un système de bonus-malus en matière de rémunération des traders, allons-nous par exemple assister, à la Rochelle, à l’émergence de contre-propositions du parti socialiste sur ce sujet ?

Comment assurer la pérennité de nos systèmes de protection sociale ?

En moins de deux ans, le Gouvernement a lancé l’adaptation du service public de l’emploi, ouvert le chantier de la formation professionnelle, créé le RSA, modifié les règles d’indemnisation du chômage pour améliorer la couverture des plus précaires ou encore engagé une réforme profonde de l’hôpital. 2010 sera celle de la réforme des retraites. Tous ces chantiers sont guidés par la volonté d’assurer la pérennité de nos systèmes de protection sociale à travers la valorisation du travail, le développement de l’emploi, la recherche permanente de l’équité et de la bonne gestion. Sur quel fil conducteur le parti socialiste souhaite quant à lui fonder son projet d’adaptation de notre Etat providence, voilà une question qui mériterait de figurer à son ordre du jour. A quelques mois du rendez-vous sur les retraites, il est en particulier inimaginable que le Parti socialiste aborde cette échéance sans propositions précises.

C’est aujourd’hui que le parti socialiste doit avoir ses propres réponses à ces questions, et non pas seulement lorsqu’aura été défini le mode de désignation du futur candidat à l’élection présidentielle de 2012 ou la prochaine tactique électorale. Et en réalité, la liste est bien plus longue, car à ces questions de crise s’ajoutent tous les autres chantiers dans lesquels notre pays est aujourd’hui engagé et qui dessineront la France de l’après-crise. Avenir du système éducatif et universitaire, promotion de la diversité, respect de nos objectifs écologiques, réforme de l’Etat ou encore évolution de notre dispositif pénitentiaire, sur tous ces sujets, les défis sont considérables et les débats indispensables. Ils ne pourront véritablement avoir lieu que lorsque la bataille des hommes laissera enfin la place, au sein du Parti socialiste, à celle des idées.